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住所 (変更がある場合は新住所をご入力ください)	必須郵便番号 - 必須都道府県必須市区郡町村以下 (マンション名・部屋番号までご記入ください) 例）東京都中央区入船2-2-8　林田ビル3F
電話番号 (携帯電話・PHSもしくはご自宅の電話番号をご記入ください)	必須 - - 例）03-0000-0000 ※日中ご連絡が可能な電話番号をご記入ください
メールアドレス (携帯電話・PHS以外のメールアドレスをご記入ください)	必須例）infoi@xx.co.jp 必須確認のため再入力

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車両返却日	必須年月日車両返却日は西暦でご記入ください。 ※返却希望日は、本日より2ヶ月以降の日をご記入ください。 ※自動車の引取は、平日及び土曜日となります。時間指定は出来ませんのでご了承ください。
走行距離	必須 km ※現在の走行距離をご記入ください。
事故・修復歴等	(例：2008年5月フロント部接触事故、フロントバンパー交換。ドア傷3ヶ所、ボンネット凹み。タバコ・ペット臭、毛付着等)
備考	引取場所、査定場所が上記記載のご住所から変更がある場合　連絡先を携帯電話にする場合　等

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